Cirurgia do Manguito Rotador
A cirurgia de manguito rotador é indicada para pacientes sintomáticos com rupturas completas do manguito rotador e nos pacientes com rupturas parciais que não responderam ao tratamento conservador ou com lesão em progressão. A cirurgia do manguito rotador tem por objetivo reparação das lesões e/ou reinserção dos tendões do manguito rotador aos seus devidos leitos ósseos (footprint). A descompressão subacromial (retirada de esporões do acrômio) com acromioplastia pode ser realizada conforme a necessidade. A cirurgia pode ser programada eletivamente, a menos que seja uma ruptura traumática, quando se indica o reparo o mais rápido possível, de preferência antes de 60 dias, pois estas lesões traumáticas encurtam e podem atrofiar rapidamente.
1 - Cirurgia aberta convencional:
Com incisão de 4-5cm, com pequena desinserção do músculo deltoide ântero-lateral. Após retirada de esporões do acrômio, realiza-se a reinserção do tendão rompido através de suturas transósseas. Não permite ampla visualização da articulação e pode ser indicada para rupturas pequenas do supraespinal (supraespinhoso) sem retração. O cuidado pós-operatório é maior devido à reinserção do manguito e do deltoide.
2 - Videoartroscopia:
Totalmente por vídeo. Realizam-se apenas pequenas incisões (portais) de 0,5 a 1cm, através do músculo deltoide, para inserir câmera (artroscópio) e cânulas para realizar descompressão e preparo dos tendões, assim como colocação de âncoras, passador de sutura e empurrador de nós.
3 - Quis as vantagens da videoartroscopia para a cirurgia do manguito rotador?
- Menos invasiva. Sem desinserção do deltoide (portanto sem risco de deiscência deste músculo);
- Permite completa visualização articular e subacromial, ou seja, nenhuma lesão fica sem diagnóstico;
- Permite a retirada de esporões ósseos do acrômio e preparo do leito umeral onde o tendão será inserido;
- Possibilita o reparo de todos tendões do manguito rotador sem realizar extensas incisões na pele, mesmo as lesões parciais (difíceis de identificar pela cirurgia aberta), maciças (mais de um tendão), extensas e retraídas (difíceis de acessar e mobilizar pela cirurgia aberta);
- Permite a liberação de aderências;
- A dor pós-operatória e o tempo de cirurgia costumam ser menores;
- Melhor cosmese;
- Permite suturas fortes e resistentes através de nós artroscópicos rip-stop;
Porém, a cirurgia por videoartroscopia requer grande curva de aprendizado do cirurgião (mínimo 150 artroscopias de ombro para atingir proficiência), além de incrementar os custos e ser material-dependente.
4 - Técnica cirúrgica por vídeo:
O método de realização dos nós artroscópicos para reparo dos tendões do manguito rotador é muito importante. Após preparar o leito ósseo no úmero, nele são inseridas âncoras carregadas com fios de polietileno+poliéster de alta resistência. Com o objetivo de trazer o tendão de volta para o osso de onde rompeu (úmero), passamos esses fios pelo tendão utilizando pinças de sutura artroscópica (quanto mais pontos, melhor a fixação). Após, realizo nós artroscópicos reforçados rip-stop. Este tipo de sutura mais forte é utilizado em roupas do exército americano e em kimonos, para evitar rasgos.
5 - Como é o pós-operatório de manguito rotador?
O manejo pós-operatório da ruptura do manguito rotador deve ser individualizado conforme a lesão e o paciente, mas em geral requer imobilização com tipoia de ombro por 6 semanas (período de proteção ao reparo, para cicatrização inicial). Ao longo dessas 6 semanas, para lesões menores, iniciamos fisioterapia motora para ganho de amplitude de movimento articular e liberação de aderências. Para lesões maiores, os alongamentos iniciam entre 4 e 6 semanas. Até 12 semanas, o objetivo é atingir amplitude de movimento quase completa. Após 12 semanas, iniciamos fortalecimento, visto que a cicatrização plena das fibras musculares leva 12 semanas. A recuperação funcional com retorno completo da elevação ativa e da força pode levar entre 6 a 12 meses. Para a plena recuperação pós-operatória, o engajamento do paciente na proteção e na realização dos alongamentos e exercícios solicitados é fundamental, assim como a suspensão (ou redução) do tabagismo e o controle adequado do diabetes (se forem o caso). O retorno gradual às atividades de vida diária e esportivas deve ser individualizado conforme o caso.
6 - E se a ruptura do manguito rotador não for operada apesar da indicação?
Se a ruptura de um tendão do manguito não for operada, este tendão poderá sofrer retração e atrofia. Também ocorrerá sobrecarga dos outros tendões remanescentes, que gradativamente podem evoluir para ruptura. Com o passar de meses a anos, a ruptura pode se tornar irreparável. A falência do manguito rotador faz com que se perca a função de elevação ativa do braço. A cabeça do úmero ascende e ocorrem alterações estruturais adaptativas, como desgaste da cartilagem articular e contato da cabeça umeral com o arco coracoacromial. Chamamos esse processo de Artropatia de Manguito Rotador.
7 - Existe solução para rupturas irreparáveis e/ou Artropatia de Manguito Rotador?
Sim, porém as opções cirúrgicas disponíveis (reconstrução da cápsula superior glenoumeral, transferências musculares e artroplastia reversa de ombro) são soluções paliativas, não resolutivas. Apesar de promissora, a reconstrução artroscópica da cápsula superior ainda carece de experiência e comprovação a longo prazo. As cirurgias de transferências musculares são bastante invasivas, com extensas abordagens e de resultados pouco satisfatórios. A artroplastia reversa apresenta bons resultados clínicos, porém é uma cirurgia de maior morbidade e risco, com significativa taxa de complicações a longo prazo.
