Ruptura do Manguito Rotador
Manguito rotador é o nome dado ao conjunto de 4 músculos e seus tendões (supraespinal, subescapular, infraespinal e redondo menor) oriundos do osso da escápula com inserção nos tubérculos do osso do úmero proximal (braço).
1 - Quais os principais sintomas da ruptura do manguito rotador? É comum ter dor irradiada do ombro até toda extensão do braço (raramente até cotovelo), geralmente noturna e também provocada ao erguer algum peso com o braço afastado do corpo, principalmente quando envolve rotação externa com braço elevado na altura do ombro. Muitas vezes a dor é insidiosa, ou seja, difícil de determinar exatamente quando começou ou o quê a provocou. Também pode haver diminuição de força e dificuldade ou incapacidade para elevar o braço.
2 - Como e por que o tendão do manguito se rompe?
Alguns pacientes apresentam sintomas relacionados ao impacto subacromial, em que há fricção do tendão supraespinal (ou supraespinhoso) contra o acrômio (osso da escápula que fica acima do manguito rotador) devido a movimentos de repetição com o braço. Este impacto seria uma das causas de ruptura do manguito rotador. Entretanto, não está bem estabelecido se o impacto do manguito contra o acrômio ganchoso leva à ruptura do tendão em todos casos. Por outro lado, nos casos degenerativos, sem características de impacto, a tendinopatia intrínseca do supraespinal pode criar uma disfunção nos mecanismos básicos do manguito rotador (estabilização ativa e centralização da cabeça do úmero em relação à glenoide durante elevação do braço), determinando uma ascensão da cabeça umeral contra o acrômio, o que fragilizaria o tendão até sua ruptura ou desinserção.
3 - Qual a classificação das rupturas? As rupturas podem ser parciais (apenas algumas fibras de um tendão do manguito rotador rompem) ou completas (todas as fibras de um tendão do manguito rotador rompem), e variam conforme o tamanho, encurtamento e grau de atrofia da lesão. Um estudo com ressonância nuclear magnética mostrou que a incidência de rupturas parciais assintomáticas do manguito rotador em pessoas com mais de 60 anos é de 26%, e de 4% em pessoas com menos de 40 anos. Define-se ruptura maciça quando há lesão do supraespinal (supraespinhoso) maior que 2cm acompanhada de 1 ou mais tendões.
4 - Principais cuidados em caso de suspeita de ruputra:
- Aplicar de gelo por 15min a cada 2h, sempre com algum pano entre o gelo e a pele (o gelo funciona como anti-inflamatório e analgésico);
- Colocar um lenço para funcionar como tipoia;
- Evitar os movimentos que provocam dor;
- Se houver dor ao dormir, sugere-se abraçar um travesseiro;
- Em casos de muita dor, tomar algum analgésico já conhecido;
- Agendar consulta com especialista em ombro;
Se for caso de trauma, recomenda-se colocar a tipoia com lenço ou atadura, aplicar gelo (máximo 15 minutos com algum pano) e procurar imediatamente pronto-atendimento de Ortopedia e Traumatologia para descartar fratura.
Importante identificar o que provocou a dor (trauma, movimentos repetitivos ou após erguer/empurrar algum peso).
1 - Investigação clínica: No consultório do ortopedista, serão investigadas todas características dos sintomas. O Exame físico deve ser realizado com o paciente em pé, sem camisa ou apenas com regata (homens) ou top (mulheres) para inspeção estática e dinâmica (mobilização ativa e passiva), e para realização dos testes específicos para cada tendão e síndrome do impacto.
2 - Exames subsidiários:
- Radiografias (Raio-X): Fundamental para excluir outras patologias (na urgência, fratura) e observar sinais degenerativos e/ou de impacto, alterações nas articulações acromioclavicular e glenoumeral e a distância acromioumeral.
- Ultrassonografia/Ecografia (USG): Depende de um médico radiologista com experiência neste exame e de um bom aparelho. Mais eficaz em avaliar o supraespinal. Útil na triagem e para diagnóstico diferencial de bursite (inflamação na bursa entre o manguito rotador e o osso do acrômio) e tendinopatia do manguito rotador.
- Ressonância Nuclear Magnética (RNM): O melhor exame de imagem. Fica atrás apenas da videoartroscopia, que é considerada o padrão-ouro para diagnóstico. A ressonância identifica rupturas parciais e completas, tamanho da lesão, retração, grau de infiltração gordurosa e atrofia. É importante também para identificar outras lesões (diagnóstico diferencial). A análise das imagens, pelo cirurgião de ombro, permite avaliação precisa para a decisão acerca do tratamento e para um adequado planejamento pré-operatório.
3 - Tratamento Conservador (não-cirúrgico): Indicado primeiramente em tendinopatias e rupturas parciais do manguito rotador pouco sintomáticas. Os pacientes com menos de 60 anos obtêm melhora sintomática significativa com o tratamento conservador, porém aqueles mais sintomáticos ou com mais de 60 anos devem ser constantemente reavaliados, devido ao risco de progressão da ruptura (pode evoluir de parcial para completa) e atrofia. Pacientes com rupturas maciças ou com mais de 75 anos de idade com rupturas sintomáticas (antigas e com retração/atrofia importantes) também são candidatos ao tratamento conservador. O uso de alguns tipos de anti-inflamatórios menos agressivos é importante para aminezar a dor causada pela bursite subacromial, salvo alguma contra-indicação, mas deve ser restrito a poucos dias. Como opção terapêutica, salvo alguma contra-indicação, aplicação de corticoide subacromial (infiltração) pode ser feita por cirurgião experiente, devido ao risco de infiltração equivocadamente aplicada no tendão, o que poderia ser deletério a longo prazo. Fisioterapia com exercícios de alongamentos e reforço dinâmico do manguito (sobretudo rotadores internos e externos) e da musculatura que estabiliza a escápula, com manejo de eventual discinesia escápulo-torácia, é muito eficaz.
4 - Tratamento Cirúrgico: Indicado em pacientes sintomáticos com rupturas completas do manguito rotador e nos pacientes com rupturas parciais que não responderam ao tratamento conservador ou com lesão em progressão. Tem por objetivo reparação das lesões e/ou reinserção dos tendões do manguito rotador aos seus devidos leitos ósseos (footprint). A descompressão subacromial (retirada de esporões do acrômio) com acromioplastia pode ser realizada conforme a necessidade. A cirurgia pode ser programada eletivamente, a menos que seja uma ruptura traumática, quando se indica o reparo o mais rápido possível, de preferência antes de 60 dias, pois estas lesões traumáticas encurtam e podem atrofiar rapidamente.
5 - Cirurgia aberta convencional:Com incisão de 4-5cm, com pequena desinserção do músculo deltoide ântero-lateral. Após retirada de esporões do acrômio, realiza-se a reinserção do tendão rompido através de suturas transósseas. Não permite ampla visualização da articulação e pode ser indicada para rupturas pequenas do supraespinal (supraespinhoso) sem retração. O cuidado pós-operatório é maior devido à reinserção do manguito e do deltoide.
6 - Videoartroscopia: Totalmente por vídeo. Realizam-se apenas pequenas incisões (portais) de 0,5 a 1cm, através do músculo deltoide, para inserir câmera (artroscópio) e cânulas para realizar descompressão e preparo dos tendões, assim como colocação de âncoras, passador de sutura e empurrador de nós.
7 - Quis as vantagens da videoartroscopia para a cirurgia do manguito rotador?
- Menos invasiva. Sem desinserção do deltoide (portanto sem risco de deiscência deste músculo);
- Permite completa visualização articular e subacromial, ou seja, nenhuma lesão fica sem diagnóstico;
- Permite a retirada de esporões ósseos do acrômio e preparo do leito umeral onde o tendão será inserido;
- Possibilita o reparo de todos tendões do manguito rotador sem realizar extensas incisões na pele, mesmo as lesões parciais (difíceis de identificar pela cirurgia aberta), maciças (mais de um tendão), extensas e retraídas (difíceis de acessar e mobilizar pela cirurgia aberta);
- Permite a liberação de aderências;
- A dor pós-operatória e o tempo de cirurgia costumam ser menores;
- Melhor cosmese;
- Permite suturas fortes e resistentes através de nós artroscópicos rip-stop;
Porém, a cirurgia por videoartroscopia requer grande curva de aprendizado do cirurgião (mínimo 150 artroscopias de ombro para atingir proficiência), além de incrementar os custos e ser material-dependente.
8 - Técnica cirúrgica por vídeo:O método de realização dos nós artroscópicos para reparo dos tendões do manguito rotador é muito importante. Após preparar o leito ósseo no úmero, nele são inseridas âncoras carregadas com fios de polietileno+poliéster de alta resistência. Com o objetivo de trazer o tendão de volta para o osso de onde rompeu (úmero), passamos esses fios pelo tendão utilizando pinças de sutura artroscópica (quanto mais pontos, melhor a fixação). Após, realizo nós artroscópicos reforçados rip-stop. Este tipo de sutura mais forte é utilizado em roupas do exército americano e em kimonos, para evitar rasgos.
9 - Como é o pós-operatório de manguito rotador? O manejo pós-operatório da ruptura do manguito rotador deve ser individualizado conforme a lesão e o paciente, mas em geral requer imobilização com tipoia de ombro por 6 semanas (período de proteção ao reparo, para cicatrização inicial). Ao longo dessas 6 semanas, para lesões menores, iniciamos fisioterapia motora para ganho de amplitude de movimento articular e liberação de aderências. Para lesões maiores, os alongamentos iniciam entre 4 e 6 semanas. Até 12 semanas, o objetivo é atingir amplitude de movimento quase completa. Após 12 semanas, iniciamos fortalecimento, visto que a cicatrização plena das fibras musculares leva 12 semanas. A recuperação funcional com retorno completo da elevação ativa e da força pode levar entre 6 a 12 meses. Para a plena recuperação pós-operatória, o engajamento do paciente na proteção e na realização dos alongamentos e exercícios solicitados é fundamental, assim como a suspensão (ou redução) do tabagismo e o controle adequado do diabetes (se forem o caso). O retorno gradual às atividades de vida diária e esportivas deve ser individualizado conforme o caso.
10 - E se a ruptura do manguito rotador não for operada apesar da indicação? Se a ruptura de um tendão do manguito não for operada, este tendão poderá sofrer retração e atrofia. Também ocorrerá sobrecarga dos outros tendões remanescentes, que gradativamente podem evoluir para ruptura. Com o passar de meses a anos, a ruptura pode se tornar irreparável. A falência do manguito rotador faz com que se perca a função de elevação ativa do braço. A cabeça do úmero ascende e ocorrem alterações estruturais adaptativas, como desgaste da cartilagem articular e contato da cabeça umeral com o arco coracoacromial. Chamamos esse processo de Artropatia de Manguito Rotador.
11 - Existe solução para rupturas irreparáveis e/ou Artropatia de Manguito Rotador? Sim, porém as opções cirúrgicas disponíveis (reconstrução da cápsula superior glenoumeral, transferências musculares e artroplastia reversa de ombro) são soluções paliativas, não resolutivas. Apesar de promissora, a reconstrução artroscópica da cápsula superior ainda carece de experiência e comprovação a longo prazo. As cirurgias de transferências musculares são bastante invasivas, com extensas abordagens e de resultados pouco satisfatórios. A artroplastia reversa apresenta bons resultados clínicos, porém é uma cirurgia de maior morbidade e risco, com significativa taxa de complicações a longo prazo.
